O que fazer quando receber uma negativa do plano de saúde?

Infelizmente, cada vez mais os usuários de plano de saúde tem precisado acionar o Judiciário para poder ter acesso a um tratamento, medicamento, procedimento ou cirurgia, pelos mais variados motivos.

Nesse cenário, os pacientes tem apontado para os advogados especialistas que o que causa mais desapontamento e preocupação, é que os planos abandonam o seu cliente/paciente no momento em que eles mais precisam do seu suporte, tendo que se socorrer do Judiciário para conseguir obter a medida necessária para cuidar da sua saúde.

Assim, você poderá observar como se dá a negativa, quais são as ocorrências mais comuns e quais instruções o titular do plano de saúde deve seguir para reivindicar seus direitos.

Descubra como se dá a negativa, quais são as ocorrências mais comuns e que instruções o titular do plano deve seguir para reivindicar seus direitos.

Como ocorre a negativa e quais são as principais causas?

Na maioria das empresas de plano de saúde, o cliente, no momento em que realiza a contratação, precisa cumprir um período de carência, se não de todas, mas para algumas situações de medicamentos e procedimentos.

Geralmente, essa carência é de:

• 300 dias para parto a termo;

• 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames;

• 24 horas para urgência e emergência.

Salvo tais exceções, e mediante as informações previstas no contrato assinado pelo titular do plano, a negativa não deve ocorrer. Citamos o contrato pois, em alguns casos, há condições que devem ser levadas em conta.

Como exemplo, determinados pacientes que já tinham câncer antes de contratar o plano, possuem a descrição de doença pré-existente e, por isso, podem ter que cumprir uma carência que pode ser de, no máximo, dois anos, para ter acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados ao câncer.

Fora dessas situações, qualquer negativa de medicamento, tratamento e procedimento que tenha sido prescrito pelo médico assistente do paciente, não deve ser negado

Ainda, é muito comum as operadoras recusarem medicamentos para os pacientes em razão de não haver previsão no rol da ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Diante dessa recusa, muitos pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento ao seus tratamentos por outros meios, mas, o que poucos sabem é que é possível ir ao Judiciário para buscar o custeio do tratamento pelo plano, caso preencha os requisitos, bem como, caso já tenha realizado o tratamento por outros meios, é possível buscar o ressarcimento pelos valores desembolsados e, em ambos os casos, a reparação pelos danos morais.

Ou seja, você pode reverter essa situação, essa negativa.

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Principais recusas de cobertura:

• próteses e órteses;

• home care (atendimento domiciliar).

• exames de alto custo;

• cirurgias de todos os tipos, como a de redução de estômago (bariátrica) e pós bariátrica;

• medicamentos de alto custo;

Saiba o que fazer ao se deparar com uma recusa do plano de saúde:

Ao se deparar com essa situação, você já pode buscar se precaver para assegurar os seus direitos e comprovar o ato ilegal praticado pela empresa de plano de saúde.

1. Contatar o SAC ou Ouvidoria do plano, anotando o número de protocolo, para tentar reverter a negativa. Essa ligação com o número de protocolo já documenta que a negativa do plano;

2. Se não for possível reverter a negativa, solicitar esta por escrito com os motivos pelo qual está havendo a recusa.

3. contatar a ANS (órgão que regula os planos de saúde) para verificar a possibilidade de solucionar o problema;

4. Não havendo sucesso em nenhuma das anteriores, você pode buscar ajuda especializada de um advogado para entrar na via judicial e garantir os seus direitos e, ainda mais, a sua vida ou a do seu familiar com saúde.

Se você tem dúvidas dessa possibilidade, veja alguns casos em que a justiça fez valer o seu direito que está sendo violado:

Caso esteja passando por uma situação semelhante a esta, lutando pela sua vida e sua saúde ou de um familiar, em decorrência dessas praticas abusivas, procure imediatamente um advogado de sua confiança, especialista no assunto, e que tenha uma boa estratégia para buscar os seus direitos.

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